劉文知道，自己的日子不多了。失去藥物的控制后，他身體里的癌細(xì)胞從肺部，快速蔓延到骨骼、腦膜。如果不做有效干預(yù)，這些腫瘤還會(huì)瘋長(zhǎng)，每個(gè)月，它們的體積都會(huì)增大一倍，直到吸干患者的最后一絲能量。

斷藥前，劉文只需要每天口服1片靶向藥，那些已經(jīng)轉(zhuǎn)移的腫瘤就很快消失不見。除了最初幾天出現(xiàn)輕度皮疹外，絕大多數(shù)時(shí)候他都與常人無(wú)異。他甚至又重新回到工作崗位，在某個(gè)晴朗的春日，“開了整整一天貨車”。

根據(jù)國(guó)家癌癥中心的最新報(bào)告，2015年中國(guó)新增約393萬(wàn)名癌癥患者。他們中有很多人和劉文一樣，適合靶向治療。在他們身上，人們看到癌癥成為一種“慢性病”的可能性。

就像硬幣的兩面，靶向藥的一面是“特效”，另一面則是昂貴。每月動(dòng)輒上萬(wàn)元，甚至10萬(wàn)元的藥費(fèi)，讓患者和家屬真切體會(huì)到了“生命的價(jià)格”。

劉文的生命也和他的積蓄一起，逐漸耗盡。眼看藥瓶就要見底，好消息及時(shí)到來：去年10月，17種靶向藥物納入國(guó)家醫(yī)保乙類目錄。報(bào)銷后劉文每月只需要自付2000元左右的藥費(fèi)，希望重燃。

只是，因?yàn)榘┘?xì)胞的特性，劉文服用的第一代肺癌靶向藥在醫(yī)保覆蓋不久，就出現(xiàn)了耐藥性，三代藥成了他僅剩的選擇。

雖然藥已經(jīng)進(jìn)了醫(yī)保，但在他所處的中部某地級(jí)市，所有的醫(yī)院都開不出他急需的三代藥。沒有報(bào)銷，他負(fù)擔(dān)不起每盒超過1.5萬(wàn)元的天價(jià)，只能停藥。

病情惡化不出意料，劉文終日咳嗽，劇烈地頭痛、骨痛。他感到“前所未有的恐懼”，他說不想離開家人，不想離開熟悉的一切?；蛘哒f，他只是單純地害怕死亡，想要抓住一切活下去的可能，哪怕落下人財(cái)兩空的結(jié)局。

靶向藥帶來革命性的變化

劉文在前年6月確診非小細(xì)胞肺癌，病理報(bào)告上寫著，腫瘤是四期，“最晚期的那種，已經(jīng)沒有了手術(shù)條件。”在傳統(tǒng)的治療方案里，等待他的將是放化療和隨之產(chǎn)生的各種難以承受的副作用。

這讓他感到絕望。唯一的光亮是，醫(yī)生從他的病理切片里檢測(cè)出了癌細(xì)胞的驅(qū)動(dòng)基因，這意味著在眾多非小細(xì)胞肺癌患者里，他屬于“幸運(yùn)”的那部分——在中國(guó)，大約58%的非小細(xì)胞肺癌患者可以接受靶向治療。

不同于化療作用于全身的機(jī)制，靶向治療更像精確制導(dǎo)的生物武器，能夠準(zhǔn)確找到癌細(xì)胞，使腫瘤特異性死亡，不會(huì)傷及周圍正常的組織細(xì)胞。

“這是個(gè)‘革命性’的變化。” 有著25年臨床經(jīng)驗(yàn)的呼吸科醫(yī)生黃方第感嘆。

他見過太多癌癥晚期的患者經(jīng)歷“確診、化療、死亡”的三部曲，大多時(shí)候這些患者的生命只能用月來計(jì)算。靶向藥出現(xiàn)后，很多患者都能明顯延長(zhǎng)生存期，甚至可以離開病床，重返生活。

“靶向藥不能徹底消滅癌細(xì)胞，但它能抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)，讓病人實(shí)現(xiàn)‘帶瘤生存’。”何明告訴記者，他是東北一家三甲醫(yī)院的腫瘤科大夫，時(shí)常見識(shí)到靶向藥的“神奇”。

他記得一位身上已經(jīng)有十多處轉(zhuǎn)移的癌癥患者，到診室找他開止痛藥，想“走得別那么遭罪”。何明從臨床表現(xiàn)判斷，這個(gè)患者很符合基因突變的特征，就建議他試試靶向藥。

結(jié)果這位患者在服藥幾個(gè)小時(shí)后，病痛就開始減輕。幾天后，全身上下的腫瘤開始縮小。

一位已經(jīng)不能自主吞咽的患者，用胃管把靶向藥送到胃里，幾天后癥狀開始緩解。到今天，這位患者已經(jīng)安然度過了兩年。

很多患者都會(huì)“用腳投票”。劉文急需的奧西替尼（商品名“泰瑞沙”），在未進(jìn)入醫(yī)保前，即使在國(guó)內(nèi)每盒單價(jià)高達(dá)5萬(wàn)多元，2018年前三個(gè)季度就達(dá)到了18.5億元的銷售額。

只是，這個(gè)看似巨額的數(shù)字，也僅是由小部分有支付能力的患者貢獻(xiàn)。更多的癌癥患者，不得不面臨“藥就在那里，我卻無(wú)法觸及”的窘境。

這些靶向藥大多是國(guó)外藥企還在專利保護(hù)期的“獨(dú)家藥”，因?yàn)槿鄙俑?jìng)品，它們很難有降價(jià)動(dòng)力。

2017年7月，人社部通過與藥企談判，成功將18種抗癌藥物納入醫(yī)保，其中包括多種靶向藥。進(jìn)入醫(yī)保后，藥品的銷量必然增加，作為談判籌碼，藥企就必須接受降價(jià)。乳腺癌救命藥“赫賽汀”在進(jìn)醫(yī)保前價(jià)格是每支2.5萬(wàn)元，談判后價(jià)格降到7600元。假如按70%的比例報(bào)銷，患者每支只需要自付2280元。

不少癌癥患者得以走出困境。但面對(duì)龐大的患癌人群，和幾十上百種癌癥，藥品可及性的問題依然存在。

去年6月的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上，李克強(qiáng)總理表示，“新一屆國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組成立后，第一件事就是要切實(shí)把抗癌藥價(jià)格降下來。”

4個(gè)月后，新組建的國(guó)家醫(yī)保局又增添17種抗癌靶向藥進(jìn)入醫(yī)保，其中包括像劉文那樣，一線藥物治療失效后，所需要的二線，甚至三線藥品。

癌癥患者等到了政策福利，但另一個(gè)現(xiàn)實(shí)問題隨即出現(xiàn)：進(jìn)醫(yī)保后價(jià)格仍然不菲的靶向藥，無(wú)疑會(huì)增大各地醫(yī)?；鸬膲毫?。對(duì)不少醫(yī)保基金本就緊張的地區(qū)來說，這更像是一場(chǎng)醫(yī)保支付能力的極限測(cè)試。

劉文等來了“泰瑞沙”進(jìn)入醫(yī)保，但他所在城市沒能通過這場(chǎng)測(cè)試，他說有些時(shí)候，他又重新認(rèn)識(shí)到自己是個(gè)“行將就木”的肺癌晚期病人，“我就該認(rèn)這個(gè)命。”

醫(yī)保蛋糕就這么大，要讓更多人吃到

劉文一直想不明白為什么“泰瑞沙”進(jìn)了醫(yī)保，但每個(gè)醫(yī)生都告訴他“醫(yī)院沒進(jìn)這個(gè)藥”。

他不知道，地方的醫(yī)保基金每年都會(huì)劃出總額控制范圍，然后統(tǒng)籌使用。正如醫(yī)保的全稱“基本醫(yī)療保障”一樣明了，人社部、國(guó)家醫(yī)療保障局多次表示，醫(yī)?；鸬暮诵脑瓌t是“?；?rdquo;。只不過，在基金池有限的情況下，每個(gè)地區(qū)對(duì)“基本”的理解也不盡相同。

“蛋糕就這么大，醫(yī)保局考慮的是如何讓更多人吃到。”郭杰告訴記者，他在中部某市一家公立醫(yī)院任副院長(zhǎng)，他的父親去年因非小細(xì)胞肺癌去世。

事實(shí)上，從數(shù)據(jù)上看，蛋糕正在越做越大。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局公布的《2018年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》，全國(guó)2018年的醫(yī)保結(jié)存甚至比2017年增長(zhǎng)了19.8%。

在如此樂觀的趨勢(shì)下，劉文的遭遇似乎就不應(yīng)該存在。

我國(guó)的醫(yī)保體系由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保組成，其中居民醫(yī)保包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農(nóng)合。

根據(jù)財(cái)政部公布的2014~2017年《關(guān)于全國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金決算的說明》，我國(guó)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，每年的保費(fèi)收入都高過支出，對(duì)財(cái)政補(bǔ)貼的依賴很低。在2017年，收支盈余達(dá)到了1900億元，財(cái)政補(bǔ)貼只有103億元。

居民醫(yī)保每年也都有結(jié)存，但2012~2017年間，居民醫(yī)保收入的70%以上都來自于財(cái)政補(bǔ)貼。2017年時(shí)，全國(guó)居民醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)貼高達(dá)4900多億元。

2018年全國(guó)共10.27億人參加居民醫(yī)保，接近飽和。在保費(fèi)提額有限、老齡化趨勢(shì)愈發(fā)嚴(yán)峻的背景下，部分地區(qū)的財(cái)政補(bǔ)貼能力也正在逼近天花板，醫(yī)?？刭M(fèi)成為一種必要的手段。

郭杰所在的地級(jí)市是個(gè)典型的農(nóng)業(yè)地區(qū)，大多數(shù)人參加的都是居民醫(yī)保。再加上缺少工業(yè)，政府財(cái)政收入也相對(duì)有限，醫(yī)保控費(fèi)就比較嚴(yán)格。

“醫(yī)保局壓醫(yī)院，醫(yī)院壓科室，科室壓醫(yī)生。”郭杰說，“壓到最后的結(jié)果就是，高價(jià)藥少開，甚至不開。”

何明也告訴記者，因?yàn)槌^醫(yī)?？刭M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，“整個(gè)科室被罰獎(jiǎng)金是常有的事”。

“很多腫瘤科的大夫都羨慕眼科和口腔科，他們的患者做完小手術(shù)，兩三天就能出院，花不了太多錢。”何明說。

去年11月，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合人社部、國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于做好17種國(guó)家醫(yī)保談判抗癌藥執(zhí)行落實(shí)工作的通知》，要求各地“不得以費(fèi)用總控、‘藥占比’和醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥目錄等為由影響談判藥品的供應(yīng)與合理用藥需求。”

來自不同地區(qū)的多名醫(yī)生和患者向中國(guó)青年報(bào)·中國(guó)青年網(wǎng)記者表示，春節(jié)過后大部分抗癌藥開藥、報(bào)銷“都沒太大問題”，但也有部分患者稱自己正在經(jīng)歷和劉文類似的遭遇。

一位華北某市的癌癥患者家屬告訴記者，今年4月，因?yàn)樽约核诘某鞘袥]有靶向藥，她只能去省會(huì)的醫(yī)院找醫(yī)生開藥、拿藥。出發(fā)前，她先要去本地醫(yī)院找大夫開“藥品外購(gòu)申請(qǐng)表”，然后要先后經(jīng)過科室主任、醫(yī)院副院長(zhǎng)簽字，再到醫(yī)院醫(yī)保中心備案蓋章，最后再去市醫(yī)保局蓋章。如果要在省城藥店買藥，她還要找到醫(yī)保局的主任簽字后才能報(bào)銷。

“這一套手續(xù)跑下來，大約要兩周左右。”這位患者家屬說，“托人找人，甭管什么辦法，八仙過海吧，得去買那個(gè)藥。”

到了省城醫(yī)院后，只要提到開靶向藥，那些曾經(jīng)給她老伴看過病的大夫就“馬上變臉”。第一個(gè)大夫告訴她“誰(shuí)讓你吃的藥誰(shuí)給你開”，她找到“讓吃藥”的大夫后，又被告知“誰(shuí)給你看的病找誰(shuí)去”。她在幾個(gè)病房樓間往返，最終找到最初給老伴看病的科室，卻得到大夫要出國(guó)兩個(gè)月的消息。

她說自己在得知老伴患癌時(shí)沒有崩潰，這一輩子也很少哭過，但她那天一個(gè)人坐在省醫(yī)院前的馬路上，再也忍不住眼淚。

“他們平時(shí)給我們看病可好了，照顧得可好了，問得可仔細(xì)了。”回憶那天的經(jīng)歷，她聲音哽咽，“但一說開藥，他們的態(tài)度馬上就變，說會(huì)扣工資。”

今年6月，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)回答媒體提問時(shí)稱，此前確實(shí)存在抗癌藥進(jìn)不了醫(yī)院或報(bào)銷不了的問題，今年以來抗癌藥供應(yīng)比較順利，“當(dāng)然也不排除在各個(gè)地區(qū)存在不平衡的現(xiàn)象”。

除了一些“不平衡的現(xiàn)象”外，也有一些本可以規(guī)避的原因造成靶向藥“開藥難”。今年1月，網(wǎng)絡(luò)抗癌社區(qū)“與癌共舞”曾做過一項(xiàng)調(diào)查，504份有效問卷里，有人反映“當(dāng)?shù)蒯t(yī)院規(guī)定，只有放化療無(wú)效的病人才能報(bào)銷靶向藥”，有人說“藥店買藥一律不報(bào)銷”，最常見的是要求“患者必須住院才能開藥”。

“靶向藥的依從性很好，患者只需要口服就可以達(dá)到很好的身體狀態(tài)，可以在家治療。”“與癌共舞”法律總顧問韓曉晨告訴記者，她曾經(jīng)也是位癌癥家屬，“因?yàn)橐话阈枰揍t(yī)院才會(huì)給開靶向藥，很多農(nóng)村患者每月都要跑到市里，甚至省里，住幾天院才能拿到藥，對(duì)病人也是種消耗。”

“對(duì)癌癥患者來說，沒有什么比時(shí)間更寶貴，他們耽誤不起。”韓曉晨說。

用200個(gè)人的看病錢給一個(gè)人吃靶向藥，公平嗎？

那么其他非腫瘤患者耽誤得起嗎？抗癌藥開藥難的話題進(jìn)入公共空間后，也出現(xiàn)了一些質(zhì)疑聲音。

“用200個(gè)人的看病錢給一個(gè)人吃靶向藥，公平嗎？”有網(wǎng)友在一篇文章下留言，上一句則更不客氣，“醫(yī)保的錢也不是大風(fēng)刮來的。”

進(jìn)入醫(yī)院管理層后，郭杰也時(shí)常思考這個(gè)問題。他給記者算了一筆賬，“泰瑞沙”醫(yī)保談判后的價(jià)格是每盒1.5萬(wàn)元，新農(nóng)合的保費(fèi)是每人每年220元。在他所在的省份，醫(yī)?；鹨荒晷枰獮橐晃环?ldquo;泰瑞沙”的患者支付大約10萬(wàn)元，相當(dāng)于花了454個(gè)新農(nóng)合參保人的保費(fèi)。

他每天都能在醫(yī)院看到，尿毒癥患者每周都要透析，糖尿病患者需要定期注射胰島素，還有很多患者的疾病可以治愈，“占小部分的腫瘤患者可能會(huì)擠占他們的醫(yī)療空間”。

這讓他感到困惑，“醫(yī)保是項(xiàng)普惠型的制度，是要‘?；?rsquo;，癌癥靶向治療應(yīng)該包含在‘基本’內(nèi)嗎？”

從國(guó)家層面來說，把數(shù)十種靶向藥列入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄乙類范圍，已經(jīng)明確了靶向治療的“基本”定位。況且，保險(xiǎn)本身就是個(gè)共濟(jì)制度，具備分散風(fēng)險(xiǎn)的能力，意味著參保人眾多而大病發(fā)生不多，保大病也是醫(yī)保的應(yīng)有之義。

今年6月，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)向媒體透露，2019年一季度，全國(guó)靶向藥報(bào)銷金額為10.58億元。

2018年，我國(guó)醫(yī)?；鸸仓С?.76萬(wàn)億元，平均每季度支出4400億元。即使忽略醫(yī)?；鹈磕曛С龅脑龇?，以及上半年支出高于下半年的規(guī)律，靶向藥也只占醫(yī)保支出的0.24%。很難說，靶向治療的癌癥患者“擠占”了其他非腫瘤患者的醫(yī)保資源。

根據(jù)國(guó)家癌癥中心的報(bào)告，2015年我國(guó)平均每天超過1萬(wàn)人被確診癌癥，平均每4個(gè)去世的人里，就有1個(gè)因?yàn)榘┌Y死亡。并且近十幾年，我國(guó)的癌癥發(fā)病率都在以每年3.9%的速度上升。

“誰(shuí)能保證自己以后一定不是癌癥患者呢？”韓曉晨反問，“至少?gòu)臄?shù)據(jù)上看，這很可能發(fā)生。”

在不少人眼中，癌癥是“絕癥”的同義詞。靶向藥雖然能延長(zhǎng)生命，但并不能根治癌癥。在統(tǒng)計(jì)學(xué)上，患者的生命長(zhǎng)度往往可以準(zhǔn)確度量。

“有人會(huì)覺得，很多癌癥患者都是老年人，他們已經(jīng)進(jìn)入人生末期，還要占用那么多資源。”韓曉晨說。

“與癌共舞”社區(qū)里，有不少晚期癌癥患者通過科學(xué)抗癌，生存期已經(jīng)超過10年。在醫(yī)學(xué)上，癌癥的5年生存率是個(gè)關(guān)鍵的指標(biāo)。對(duì)晚期患者來說，5年就像大山一樣難以翻越。去年，社區(qū)發(fā)起了一項(xiàng)“跨越五年”的征文，收集患者的抗癌故事。

一位丈夫在經(jīng)歷放化療、靶向治療后，現(xiàn)在已經(jīng)生存8年。他說自己追求有質(zhì)量的生活，提前寫下生命最后放棄治療的遺囑，然后回到熱愛的工作崗位，退休后和妻子一起旅游。

照片里，他穿著登山服站在壯麗的大峽谷前，笑容燦爛，看不出一絲病態(tài)。

“癌癥永遠(yuǎn)無(wú)法遮擋我們對(duì)生命的熱忱。”妻子在文章的結(jié)尾寫道。

對(duì)親人來說，他們有時(shí)比患者本人更不想分離。

一個(gè)90后小伙在文章里記錄母親的故事。在他的印象里，母親是一位堅(jiān)強(qiáng)、隱忍的農(nóng)村女性，一輩子沒有抱怨過苦累。但在病房里，來回走動(dòng)鍛煉的母親，沒走幾步就搖搖晃晃倒在他身上時(shí)，他只想拼盡一切把母親留在世上。

“即使是一年的生存，對(duì)患者整個(gè)家庭來說都是非常重要的。而10年的生存意味著他可以看自己的孩子，從小baby到長(zhǎng)大成人，這是非常幸福的。”韓曉晨的母親去年因肺癌去世，在此之前，她的母親與癌癥抗?fàn)幜?年。

“也許公眾會(huì)發(fā)現(xiàn)癌癥患者也是有生活的，他們也有很多人生任務(wù)可以去完成的。”韓曉晨說，“想根治癌癥不可能，但把它變成一個(gè)慢性病，和它平衡共生，來延長(zhǎng)患者生命的長(zhǎng)度和拓展生命的維度，這個(gè)是完全可行的。”

可現(xiàn)實(shí)總是會(huì)給人們出很多困難的選擇題。

非小細(xì)胞肺癌里有一種ALK基因重排類型，這一類型的患者大多比較年輕，有很多甚至不到30歲。如果經(jīng)過一線和二線的靶向治療，患者的平均總生存期能達(dá)到近7.5年。

去年納入醫(yī)保的17種靶向藥里，其中有兩種是針對(duì)ALK突變的非小細(xì)胞肺癌，醫(yī)保談判后的價(jià)格也分別高達(dá)每瓶（盒）1.5萬(wàn)和3萬(wàn)元。整個(gè)療程下來，醫(yī)保需要為一名患者至少支付150萬(wàn)元。

這就像天平的兩端，一端是一個(gè)年輕人最后的7年半生命，一端是可以拯救更多人的150萬(wàn)元醫(yī)?；?，如何判斷哪一端更重？

或許沒有人能幫別人作出判斷。何明經(jīng)?？吹?ldquo;花那么多錢看癌癥，不如在旅途中走完自己的最后一程”這種看似“美好”的建議。

他曾接診過一個(gè)患者，在得知自己癌癥晚期后，毅然決定放棄治療，開始旅行，打算“走”在路上。

兩個(gè)月后，何明又在診室見到了這位患者。腫瘤骨轉(zhuǎn)移的疼痛摧毀了他的所有信念，他雙眼充滿驚恐，請(qǐng)求醫(yī)生想辦法救他。

“作為醫(yī)生，我要把所有可行的治療方案告訴患者，讓他自己選擇。”何明說，“只有患者才能為自己作出決定，而不是其他任何人。”

輔助用藥該不該“輔助”

對(duì)一些地方醫(yī)?；饋碚f，在蛋糕暫時(shí)不能做大的情況下，重新整理盤子成了最優(yōu)的解決方案。

首先是降低藥品采購(gòu)成本。去年12月，11個(gè)城市參與藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)，就像大型“團(tuán)購(gòu)”一樣，在明確采購(gòu)量的情況下，讓藥企競(jìng)標(biāo)，低價(jià)者中標(biāo)。不少藥品在這次“帶量采購(gòu)”中大幅降價(jià)，為醫(yī)?；痱v挪出更多空間。

醫(yī)院也實(shí)行“零差價(jià)進(jìn)藥”制度，過去醫(yī)院可以在藥品采購(gòu)價(jià)的基礎(chǔ)上，最高加價(jià)15%賣給患者，如今采購(gòu)價(jià)和賣出價(jià)相同，減輕了患者和醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)。

成本降低后，合理用藥成為另一個(gè)重要手段。國(guó)家衛(wèi)健委曾制定“藥占比”“耗占比”考核指標(biāo)，規(guī)定用藥費(fèi)用和耗材費(fèi)用在醫(yī)院總收入中的占比不能超越紅線，從而遏制過度醫(yī)療、“以藥養(yǎng)醫(yī)”等現(xiàn)象，醫(yī)?；鸬靡愿雍侠硎褂?。

但在這個(gè)蛋糕盤子中，還有一種藥品占據(jù)著相當(dāng)比例的份額——種類繁多的輔助性用藥，尤其是中成藥。

在郭杰看來，有些“還不如葡萄糖”的藥品擠占了治療性用藥，包括靶向藥的空間。

“癌癥患者復(fù)查時(shí)一般都需要住院，然后一堆中藥注射劑就被堂而皇之地用上了。”郭杰說，這幾乎成了一種標(biāo)準(zhǔn)流程，“醫(yī)生不開就不行，否則醫(yī)院審查時(shí)，就屬于‘不完善病歷’。”

這些中藥注射劑并不便宜，劉文也接受過這種“輔助治療”，“一個(gè)療程也要幾千元”。

記者查閱一款號(hào)稱“全國(guó)銷量冠軍”的抗癌類中藥注射劑時(shí)發(fā)現(xiàn)，其在2015年全國(guó)的銷售額接近32億元。這款說明書上適用“原發(fā)性肝癌、肺癌、直腸癌、惡性淋巴瘤、婦科惡性腫瘤”的藥品，在上市前，甚至沒有進(jìn)行安全性和有效性臨床試驗(yàn)。

這些都不會(huì)妨礙部分醫(yī)生開出相應(yīng)的處方。

“在我們醫(yī)院，醫(yī)生開這些藥是正確的，是被鼓勵(lì)的。”黃方第感嘆，一些進(jìn)入國(guó)家基本藥品目錄里的中成藥，因?yàn)闆]有達(dá)到用藥比例，被領(lǐng)導(dǎo)批評(píng)，要求一定“要達(dá)到指標(biāo)”。

被鼓勵(lì)之外，還有利益。

一位醫(yī)藥代表向記者透露，通常情況下，中成藥給醫(yī)生的回扣都在30%~40%間。那些進(jìn)口的靶向藥，或者高級(jí)抗生素，往往是零回扣。

“這些藥物增加的是非必要醫(yī)保負(fù)擔(dān)。”黃方第告訴記者。“該用的藥不用，不該用的藥亂用，實(shí)際上這是我們最大的問題。”

好消息是，這一現(xiàn)象有望得到緩解。近年來，四川大學(xué)華西醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院等知名醫(yī)院都發(fā)布通知，明確醫(yī)院新藥申報(bào)或藥品采購(gòu)，“不接受中藥制劑、輔助用藥”。

去年12月，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于做好輔助用藥臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》，要求輔助用藥在進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)前，需要“充分評(píng)估論證輔助用藥的臨床價(jià)值，按照既能滿足臨床基本需求又適度從緊的原則，進(jìn)行嚴(yán)格遴選”。同時(shí)計(jì)劃制定全國(guó)和各省輔助用藥目錄，規(guī)范用藥。

處方之外

黃方第曾接診過一個(gè)晚期食道癌病人，也是他“關(guān)系非常好的朋友”。

病人對(duì)國(guó)內(nèi)所有適應(yīng)食道癌的藥，都已經(jīng)耐藥。黃方第沒有給他開處方，也沒留下任何記錄，只是讓他自己去藥店買一種抗鼻咽癌的藥試一試。后來，朋友真的好了起來，不停地感謝。

在國(guó)外，這款藥已經(jīng)把食道癌列入適應(yīng)癥范圍，但國(guó)內(nèi)還沒跟上。醫(yī)生如果超出適應(yīng)癥給患者用藥，很容易陷入醫(yī)療糾紛，大部分時(shí)候醫(yī)生都會(huì)嚴(yán)格遵從國(guó)內(nèi)的臨床指南開具處方。

“現(xiàn)在這樣很容易犯錯(cuò)誤，但我知道他是不會(huì)告我的。”黃方第把整個(gè)過程形容為“偷偷摸摸”，他很難想象如果病人不是自己要好的朋友，他會(huì)不會(huì)在明知有藥可救的情況下，卻對(duì)病人搖頭。

在惡性腫瘤診療領(lǐng)域，國(guó)際上的藥品、療法，甚至是理念的更新都很快。“如果兩年不學(xué)習(xí)，就會(huì)完全跟不上最新的治療方案。”何明感嘆，“國(guó)內(nèi)的指南至少滯后兩年。”

他曾在北京某大型三甲醫(yī)院進(jìn)修半年，看到北京的腫瘤科醫(yī)生參照的都是國(guó)外最新的臨床指南，超適應(yīng)癥開藥也并不少見。但回到地方，他也和黃方第一樣，碰到類似的患者，只有束手無(wú)策。

韓曉晨也碰到過一些患者，因?yàn)閷?duì)藥物不敏感，需要加大劑量才能控制病情。但醫(yī)保適應(yīng)癥對(duì)日用量也有嚴(yán)格限定，“多出來的那部分，患者只能自費(fèi)”。

為了規(guī)范用藥、杜絕騙保，醫(yī)保規(guī)定患者必須做基因檢測(cè)，并且結(jié)果中有對(duì)應(yīng)的靶向藥相關(guān)靶點(diǎn)才可以正常報(bào)銷。有些患者，因?yàn)樯眢w狀況或者病灶的位置無(wú)法接受穿刺活檢，不能做基因檢測(cè)，但“盲試”靶向藥卻有效，也只能“錯(cuò)過”醫(yī)保。

最終，很多患者，不管是像劉文那樣因醫(yī)?？刭M(fèi)買不到藥，還是因?yàn)樾枰乃幬锍鰢?guó)內(nèi)規(guī)定的適應(yīng)癥，都只剩下一個(gè)選擇：自救。

郭杰的父親在2016年3月確診為非小細(xì)胞肺癌，當(dāng)時(shí)他們需要的靶向藥還沒有進(jìn)醫(yī)保。作為醫(yī)生，他堅(jiān)持讓父親服用每月1.8萬(wàn)元的正版藥，甚至做好了賣房的準(zhǔn)備。

幾個(gè)月后，他的父親出現(xiàn)一代藥耐藥。當(dāng)時(shí)“泰瑞沙”還沒在國(guó)內(nèi)上市，他不想看著父親離去，開始四處托人從印度買仿制藥。后來他甚至購(gòu)買原料，自己在家制作膠囊，只為留住父親。

“不管你是醫(yī)生，還是警察，或者其他職業(yè)，在病人面前，你只剩下一個(gè)身份：癌癥患者家屬。”回憶起那段經(jīng)歷，他聲音變得低沉。

那位坐在馬路上哭泣的老人也選擇了仿制藥，她說那次心酸的經(jīng)歷，是她最后一次去醫(yī)院開藥，“從此那些求爺爺告奶奶的事都與我無(wú)關(guān)”。

劉文也吃上了仿制藥，病情暫時(shí)得以控制。但他說自己做夢(mèng)都想吃上醫(yī)保藥，他相信正版藥的療效一定比仿制藥好，最關(guān)鍵的是，醫(yī)保藥有保障，“國(guó)家不會(huì)說斷供就斷供”。