一聲哨響，主持人宣布下一局“打升級”。 

抓了“倆王、四個二”的手微微顫抖，容不得思考太久，把牌合上再展開，快速重新調(diào)整次序。有些牌逆襲被委以重任，有些則第一手就要放棄掉…… 

近期，行業(yè)不斷傳出醫(yī)藥代表被調(diào)整的消息，有業(yè)內(nèi)人士向賽柏藍透露，不少知名藥企在加快調(diào)整節(jié)奏：有些崗位人員被裁撤、有些則不斷補充；一些藥代下崗、學術(shù)推廣人員擴容。 

一位行業(yè)大咖告訴賽柏藍，4+7減掉銷售環(huán)節(jié)水分，是銷售隊伍減去“水分”的原因。這個過程，對于部分醫(yī)藥代表是壞消息。 

1、跑偏的代價 ? 帶金藥代被裁撤 

根據(jù)目前掌握的信息，有家企業(yè)已經(jīng)裁撤代表近百人，另有藥企已把醫(yī)藥代表減少了30%。眼下的藥企，正把手里的醫(yī)藥代表牌打亂、重新布置，吹響這聲“升級哨”的，是醫(yī)改大動作——4+7。 

帶金藥代下崗，在這個職業(yè)開始跑偏之初，就已注定。 

2006年8月10日，武漢普愛醫(yī)院。 

當天，武漢市的這家大型三甲醫(yī)院主樓頂端，“獨家藥品直供，以全國三甲醫(yī)院最低藥價提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)”、“讓利于民，政府確定的獨家藥品醫(yī)院，常用藥平均降價40％”的兩條橫幅高高懸掛。 

這項由武漢市政府推動的降低藥價的嘗試正式開始。為此，武漢市政府拿出600萬元作為醫(yī)院改革“風險金”，其中100萬元用于補貼醫(yī)生收入，高薪養(yǎng)廉醫(yī)。直供實施一年多時間，患者減少藥費支出7296萬元。 

這項改革的影響在當年石破天驚，被業(yè)界評論為是超前的嘗試。 

2000-2003年期間，歷史原因下，數(shù)以千計的藥品批文問世，國內(nèi)藥品市場徹底扭轉(zhuǎn)——由供應(yīng)不足，變成產(chǎn)能過剩。 

也就是從這個階段開始，藥品回扣無孔不入，防不勝防。2000年10月，全國第一例藥品回扣案開庭，藥品黑幕被公之于眾，醫(yī)院、醫(yī)生形象蒙塵，職業(yè)賦予的道德光輝開始褪去。 

“政府拿出600萬元，老百姓少掏6466萬元買藥錢，這筆錢花得值”！ 

2008年3月當時主導這一改革的武漢市副市長，參加“兩會”湖北代表團討論時，此語一出，四座嘩然，將高薪養(yǎng)廉醫(yī)的話題置于全民熱議的焦點。 

2、四座嘩然的嘗試 ? 影子4+7 

普愛醫(yī)院的直供方案，有4+7的影子。 

2006年，普愛醫(yī)院參考《國家基本藥物目錄}(2004年版)、《抗菌藥物臨床指導原則》和《湖北省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥物目錄》等臨床用藥指南，結(jié)合醫(yī)院當時的用藥目錄、用藥量和用藥習慣，以“一品兩規(guī)”為準則，制定了西藥540種、中藥164種的直供目錄。 

政府和醫(yī)院對藥品限價，整體必須低于現(xiàn)行藥品招標價格——進口、原研藥價格低于同級醫(yī)院的水平，普通藥品不得高于市場平價藥店的銷售價格，直供配送公司利潤不得超過3%。 

通過通過公開邀標，選定九州通作為獨家直供商，醫(yī)院現(xiàn)款現(xiàn)貨結(jié)算。同時，武漢市財政按照醫(yī)院藥品銷售額的適當比例，以貸款貼息等專項經(jīng)費的形式給予經(jīng)濟補償。 

直供方案的核心，是以量換價，砍掉回扣空間，減少賺差價的中間商，結(jié)果獨家配送商利潤有保障，醫(yī)院低價進貨得實惠、減輕醫(yī)保資金浪費。 

效果比較理想，無論是患者支出、醫(yī)生大處方量還是抗生素使用比例，都大幅下降…… 

無論是直供的方案還是產(chǎn)生的結(jié)果，都很像是用面鏡子將4+7投射在了13年前決策者辦公桌臺燈下的稿紙上。 

湖北省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會秘書長、時任九州通副總的程波濤作為親歷者告訴賽柏藍，普愛醫(yī)院的直供和4+7都是政府主導，藥企配合，降藥價惠民。 

不同的是，4+7是政府與少數(shù)生產(chǎn)企業(yè)談判降藥價，醫(yī)院按價采購，零差率銷售，醫(yī)院毫無收益；而武漢直供試點是政府選擇醫(yī)藥商業(yè)（九州通）獨家直供，醫(yī)院在降價基礎(chǔ)上加價15%銷售，醫(yī)院有收益，只是收益減少。 

這項改革，在民眾的歡欣和同行的非議中，尷尬前行了兩年。醫(yī)院領(lǐng)導、醫(yī)生壓力巨大，九州通腹背受敵，政府監(jiān)控成本太高。一些深層次矛盾未能根本解決，比如醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)藥不分的現(xiàn)象等造成了藥品直供試點難以推廣。 

究其原因，程波濤總結(jié)一針見血：時機不成熟。 

13年后，彼時的羈絆式微，醫(yī)療大環(huán)境變了。 

2017年，實行60多年的藥品加成政策全面取消，盡管還有涓涓細流，但以藥養(yǎng)醫(yī)的總閥門被關(guān)閉。 

2017年國辦發(fā)布《關(guān)于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》進一步破除以藥補醫(yī)機制：要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按藥品通用名開具處方，不得限制處方外流——跨出醫(yī)藥分開堅定的一步。 

2018年，試點多年的兩票制全國推開，藥品流通企業(yè)跨地區(qū)、跨所有制兼并重組案例頻出，流通資源向頭部集中效應(yīng)明顯，醫(yī)藥商業(yè)格局逐步呈現(xiàn)“二八定律”。 

與此同時，在各方追逐利益驅(qū)使下，多年存在的藥品招標價格越招越高，藥品不合理使用、大處方司空見慣，醫(yī)療購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂屢見不鮮，醫(yī)保資金吃緊的惡性循環(huán)，并未得到有效遏制。 

改革需求迫切，時機成熟。 

2018年3月，肩負“制定藥品、醫(yī)用耗材的招標采購政策并監(jiān)督實施，指導藥品、醫(yī)用耗材招標采購平臺建設(shè)”職責的國家醫(yī)保局組建。11月，組織實施4+7城市藥品集中帶量采購——25個原研、通過一致性評價的仿制藥降價換量、集中采購、流通巨頭配送，強制使用…… 

砍掉回扣空間，減少賺差價中間商，保障配送商利潤，減輕醫(yī)保資金浪費，多方補貼醫(yī)院——這一刻，13年前武漢普愛醫(yī)院藥品直供的嘗試仿佛看到了加強版的“自己”——當年只有一家醫(yī)院試點，如今是國家意志主導，執(zhí)行力度、范圍強勢得多。 

3、異曲同工 ? 5O家公司帶金藥代消失 

當下，帶金藥代被放棄的消息沸沸揚揚，在任何一個行業(yè)更迭時期，并不奇怪。13年前武漢普愛醫(yī)院的嘗試，醫(yī)藥代表感受到的沖擊更清晰。 

“這一下就讓我們5O多家醫(yī)藥公司的醫(yī)藥代表下崗了!”當時向普愛醫(yī)院供藥的一名醫(yī)藥代表向媒體透露，以前他們向醫(yī)生送紅包，就能保證每個月數(shù)萬元的銷售任務(wù)。 

醫(yī)生坦言，以前把他們當財神爺?shù)乃幋缃褚灰娒姹闼︻^就走。藥品直供以來，這家醫(yī)院未發(fā)現(xiàn)一起回扣事件，甚至醫(yī)藥代表都在醫(yī)院近乎絕跡。 

實際上，國家?guī)Я坎少彽哪康?，正如如資深醫(yī)藥代表Joe分析，這是國家在幫行業(yè)優(yōu)勝劣汰，小藥廠、小品牌太亂——靠行業(yè)很難自我凈化。 

國家強力幫助行業(yè)淘汰，加快沒有能力做一致性評價小藥企的死亡速度。待到醫(yī)藥行業(yè)凈化完成，一個品種只有幾家公司在生產(chǎn)時，國家會把權(quán)力重新還給行業(yè)——期間，洗牌、淘汰是必然的過程。 

目前，第一批帶量采購已經(jīng)實施，消除了25個藥品的回扣空間，在國家醫(yī)保局規(guī)劃中，第二批在路上，或許還會有更多…… 

4、生與死抉擇 ? 更專業(yè)或被代謝 

無論愿意不愿意，都必須面對帶金銷售土壤逐漸貧瘠、部分藥代下崗的事實，如果只會、只愿意做帶金銷售的話，正如武漢直供的效果。 

公平得說，醫(yī)藥代表帶金銷售是某種扭曲力場下不得已的選擇，被指責略有“背鍋”苦衷。 

1988年國內(nèi)出現(xiàn)醫(yī)藥代表后，到了1995年蛻變成藥品銷售代表——為銷量負責、收入與銷量掛鉤，實際上這兩個概念完全不同。 

從商事法角度看，銷售代表是以營利為目的而進行的直接媒介財貨交易的行為，屬于固有商；而醫(yī)藥代表是代替藥企通過藥品向醫(yī)藥工作者宣講藥品知識與藥物信息并承擔售后服務(wù)的專業(yè)人員，類似廣告宣傳、信息咨詢等職業(yè)，屬于輔助商。 

讓醫(yī)藥代表為銷量負責，就像媒人要為夫妻的婚姻質(zhì)量負責一樣，顛倒錯位。 

長期以來，藥品市場競爭白熱化，以往招標定價機制不規(guī)范，藥企準入門檻不高，醫(yī)藥代表身處無序競爭行業(yè)中，被藥企制定的收入和銷量掛鉤的考核推動，不可避免陷入帶金交易的漩渦，并隨之形成藥企、代表和醫(yī)生之間的灰色利益鏈。 

一旦涉及藥品回扣的新聞曝出，醫(yī)藥代表和醫(yī)生首當其沖被公眾發(fā)難，殊不知在因果邏輯下，產(chǎn)生回扣營銷的根源并不在終端，是整個行業(yè)多年來扭曲發(fā)展——以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)藥不分、產(chǎn)品高度同質(zhì)化等等問題的表象。 

國辦2017年2月9日發(fā)布《關(guān)于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》，要求“醫(yī)藥代表只能從事學術(shù)推廣、技術(shù)咨詢等活動，不得承擔藥品銷售任務(wù)，其失信行為記入個人信用記錄”，將這個職業(yè)拉回正規(guī)。 

尺度確立，醫(yī)藥代表轉(zhuǎn)型是個選項——崗位將更加專業(yè)化、增加一線臨床合理用藥及規(guī)范用藥服務(wù)、強化自身多技能發(fā)展，也就是學術(shù)化，專業(yè)化，多技能方向。 

時過境遷，生存土壤在變，適者生存，不適者離開。 

所謂專業(yè)，不是簡單地介紹藥品知識，傳播藥品信息，而應(yīng)該是藥物治療學領(lǐng)域的專家，至少是他所宣講藥品所在藥物治療學領(lǐng)域的專家。 

通過客觀地向醫(yī)生介紹產(chǎn)品信息，并密切注視產(chǎn)品的臨床使用情況，可以與醫(yī)療單位的醫(yī)師等建立融恰的、長期的關(guān)系，并把醫(yī)師的意見和一些臨床信息迅速反饋給藥品生產(chǎn)企業(yè)，以利產(chǎn)品質(zhì)量的改進。 

由目前醫(yī)生的利益“供養(yǎng)者”變成醫(yī)生用藥的“指導者”。 

但這并不容易。 

邕江藥業(yè)營銷總監(jiān)黃勇告訴賽柏藍，個人才成長不是一朝一夕的事，基本不存在轉(zhuǎn)型，只會是某些代表不能滿足新形勢下的藥品專業(yè)化推廣，要徹底離開這個行業(yè)。 

這是堪比生死的抉擇。 

最直接的原因，帶金藥代即便有轉(zhuǎn)型的想法，也舍不得眼下的這份收入。 

一位醫(yī)藥代表總結(jié)，大部分人從入行開始走到現(xiàn)在，生存的土壤就是回扣營銷，熟悉的、習慣、依賴的就是這個體系，放棄現(xiàn)在收入，走另外一條陌生的路、還要快速拿到與現(xiàn)在相當?shù)幕貓?，很多人沒這個決心、也未必能找到辦法。 

據(jù)賽柏藍了解，目前大部分帶金藥代很清楚回扣營銷風險越來越大，盡管帶金銷售短期內(nèi)不會絕跡，但一眼望去路越來越窄，帶量采購每前進一步，帶金銷售就要退一步，直至被逼到死角；如果所處的公司有轉(zhuǎn)型計劃，那就跟著走，如果沒有，也不會主動調(diào)整。 

調(diào)研結(jié)果顯示，帶金藥代愿意相信任何人在金錢面前沒有抵抗力，目前所能做的就是按部就班，如果哪天做不下去了，就換個行業(yè)、或換個產(chǎn)品。 

但現(xiàn)階段不會出現(xiàn)大批突然離開的現(xiàn)象，資深醫(yī)藥代表Joe分析，帶金銷售，學術(shù)能力不強的就會被慢慢淘汰、成就行業(yè)的新陳代謝。 

參考資料： 

武清 《武漢高薪養(yǎng)醫(yī)醫(yī)藥代表下崗》《醫(yī)院領(lǐng)導決策參考》2008年第8期 

胡紹 王兵 宋紅萍 劉惠敏 姚嵐 《武漢市普愛醫(yī)院藥品直供方式探討》《中華醫(yī)院管理雜志》2012年9月第28卷第9期